Zelfverwonding bij autisme

Opzettelijke Zelf Verwonding (OZV) komt soms voor bij jongeren en volwassenen met autisme met een normale of hogere intelligentie. In de praktijk blijkt dat cliënten met autisme zich niet altijd gehoord voelden door hulpverleners wat betreft de OZV.

Veel hulpverleners weten niet wat ze hieraan kunnen doen en vermijden dit onderwerp het liefste. Ze willen er niet over praten of menen dat OZV niet past bij autisme. Praten over dit probleem is noodzakelijk zodat er een gerichte behandeling kan plaats vinden.

Tekening: Marline “in de knoop zitten”

 

De OZV dient besproken te worden. De cliënt mag hier niet alleen mee worstelen, maar het gevoel ervaren dat dit gedeeld kan en mag worden om zo de weg van herstel samen te kunnen bespreken.

In mijn praktijk start ik altijd met een signaleringsplan. Dit is een goed hulpmiddel om inzicht te krijgen in de mechanismen. Het zijn vooral de vrouwen met autisme die met dit probleem (onnodig) worstelen. Mijn oproep aan iedereen die dit leest is “bespreek het”!

Het is moeilijk om hier even iets over te schrijven. OZV is een taboe. Ik begrijp wel dat mensen het eng vinden of dom of raar, maar het is wel voor een groep vrouwen een enorme last waar ze soms dagelijks last van hebben. Vrouwen die het verbergen en het echt niet doen om even aandacht te krijgen of om even sensatie te voelen. Bij vrouwen met autisme is het vaak de enige uiting vorm aan emoties die ze hebben. Vervolgens is er schaamte en soms ook niet. Dat is verschillend. Soms ontstaat het nadat ze medicatie zijn gaan gebruiken voor een depressie of angststoornis. Het werkt dan verslavend vanwege de ontlading. Vrouwen die zo wel aandacht vragen zijn er ook en ook dit is net zo vreselijk dat het op deze manier moet en niet gewoon kan met woorden of op een andere manier. Ik begrijp wel waarom het bij autisme zo vaak verborgen voorkomt. OZV is een signaal, maar niet de oplossing van leegte of depressie of angsten of opgekropte agressie of andere emoties.

Hieronder enige uitleg vanuit de literatuur.

1. Zijn alle vormen van OZV hetzelfde?

Nee, er zijn verschillen.

Hiervoor kan men de volgende indeling gebruiken:

1. Ernstige zelfverwonding.
Ernstige zelfverwonding bevat handelingen die lichaamsweefsel beschadigen. Bijvoorbeeld; verwijderen van het oog (oogenucleatie), castratie en amputatie van lichaamsdelen. In 75% treedt deze ernstige vorm op tijdens een acute intoxicatie of tijdens een psychotische toestand, voornamelijk bij schizofrenie. Patiënten verklaren hun gedrag vaak aan de hand van religieuze thema’s (Favazza, 1996).

2. Stereotiepe zelfverwonding.
Stereotype zelfverwonding wordt voornamelijk geassocieerd met een verstandelijke beperking en bepaalde lichamelijke aandoeningen. Voorbeelden hiervan zijn; op de lip, tong, kaak of vingers bijten of slaan in het gezicht en op het hoofd. Deze vormen van OZV worden uitgevoerd zonder schuld of schaamte. Dit gedrag geeft meestal aan dat iemand aandacht wil en een reactie is op te veel spanningen, frustraties en onduidelijkheden of een poging om het eigen proprioceptieve gevoel van zichzelf te versterken (informatie over het eigen lichaam).

3. Gematigde zelfverwonding.
De categorie gematigde zelfverwonding kan opgesplitst worden in; compulsieve - en impulsieve zelfverwonding.
 a. Compulsieve zelfverwonding bestaat uit repetitieve gedragingen, zoals nagelbijten, haar         uittrekken, iets uit de huid proberen te plukken. De handelingen kunnen doelbewust of onbedachtzame slechte gewoonten zijn en resulteren in een korte opluchting van angst.
 b. Onder de noemer impulsieve zelfverwonding vallen handelingen, zoals het snijden, verbranden en krassen van de huid, het steken van naalden en andere objecten onder de huid van de armen, borst of buik, het interfereren met de genezing van wonden, en het breken van hand- of voetbeenderen. Deze gedragingen komen meer voor bij vrouwen. De gemiddelde aanvangsleeftijd van patiënten die aan impulsieve zelfverwonding doen, is twaalf jaar tot en met veertien jaar, alhoewel dit ook tijdens de rest van de levenscyclus voorkomt. Het gedrag is impulsief, omdat mensen de drang niet kunnen weerstaan, stijgende spanning of arousal ervaren voor de handeling, en opluchting en plezier voelen erna. Het gaat hier om een kortdurend voordelig effect, aangezien de spanning en arousal na verloop van tijd opnieuw stijgt, waarop er weer zelfverwondend gedrag kan optreden.

4. Repetitieve zelfverwonding
Zelfverwondend gedrag kan repetitief en verslavend worden. Mensen die aan repetitieve zelfverwonding doen kunnen verschillende methodes gebruiken, maar in de huid snijden komt het meeste voor. Ze zijn gepreoccupeerd met hun OZV. Sommigen snijden zich honderd tot zelfs duizend keer. Dit levert littekens op die op hun beurt kunnen resulteren in sociale morbiditeit. Deze mensen zoeken vaak wanhopig professionele hulp, maar raken gedemoraliseerd door hun onvermogen de OZV te stoppen. Hierdoor lopen mensen met repetitieve zelfverwonding meer kan op het plegen van suïcide.

2. Wat is de functie van OZV?

Eén van de meest paradoxale kenmerken van OZV is dat de meeste mensen dit doen om zich van de pijn te verlossen door pijn te voelen.
Mensen kunnen aan OZV doen om bijvoorbeeld:

• Controle te krijgen over hun lichaam en geest;
• Gevoelens te uiten; • Hulp te vragen;
• Om zichtbare en behandelbare wonden te creëren;
• Om zichzelf te reinigen;
• Om een trauma na te spelen in een poging het op te lossen (Peter & Thomas, 2008).

Eén van de grootste moeilijkheden om de functies van OZV te begrijpen, is de complexiteit en de contextuele inbedding van dit gedrag. OZV is gerelateerd aan een variëteit van diagnoses, symptomen en ervaringen uit het verleden (Suyemoto, 1998). Suyemoto (1998) was de eerste om zes functionele modellen voor te stellen, als poging om de verschillende redenen en verklaringen in de literatuur te organiseren.

Omgevingsmodel
Dit model is geworteld in de gedrags- en systemische theorie, en focust op de interactie tussen de zelfverwonder en zijn leefomgeving. Dit model geeft factoren aan die het zelfverwondend gedrag uitlokken, of behouden en benadrukt dat dit gedrag een functie heeft voor de verwonder, maar ook voor de omgeving (gezin) waarin de verwonder leeft. Zelfwondend gedrag lokt reacties uit vanuit de omgeving.

Driftmodel
De categorie van de drift omvat het seksuele- en anti-suïcide model, en vindt zijn oorsprong psychoanalytische theorieën. Deze modellen pogen OZV te begrijpen als uitingen of onderdrukkingen van leven, dood, en seksuele drijfveren. Het seksuele model stelt OZV voor als een manier om seksuele gratificatie te bekomen, seksuele gevoelens te bestraffen of te vermijden, en controle te winnen over seksualiteit en seksuele maturiteit (Suyemoto, 1998). De connectie tussen OZV en seksualiteit, of seksuele ontwikkeling wordt bevestigd door de afwezigheid van OZV voor aanvang van de pubertijd, en de hoge correlatie tussen seksueel misbruik en OZV. Friedman et al. (1972) linken OZV aan het psychoanalytisch idee dat veranderingen in de puberteit een herbeleving van het Oedipuscomplex initiëren (geciteerd in Suyemoto,1998).

Affectregulatie model
Het affectregulatiemodel stelt dat OZV een manier is om niet tolereerbare, en overweldigende emoties (zoals angst, pijn, en woede) uit te drukken en naar buiten te brengen. Op die manier wordt er greep gekregen op die emoties, die dreigden heel het zelf, en de connectie met de omgeving in beslag te nemen. Het anti-dissociatiemodel Het anti-dissociatie model beschouwt OZV als een middel om een einde te maken, of om te gaan, met gevoelens van dissociatie die het gevolg zijn van een hoge intensiteit van affect. Op die manier wordt een gevoel van identiteit in stand gehouden. Alhoewel het onduidelijk is welk specifiek mechanisme hiervoor zorgt, zou het zien van bloed een mogelijke factor kunnen zijn voor het beëindigen van dissociatie. Als aanvulling hierop kunnen resterende littekens beschouwd worden als een manier om de continuïteit van het bestaan te garanderen (Suyemoto, 1998). Interpersoonlijke model Dit model focust op de nood om de grenzen van het zelf te bevestigen. OZV wordt beschouwd als een poging om een onderscheid te creëren tussen zichzelf en anderen door grenzen en een gevoel van identiteit te creëren.
De categorie van de drift omvat het seksuele- en anti-suïcide model, en vindt zijn oorsprong psychoanalytische theorieën. Deze modellen pogen OZV te begrijpen als uitingen of onderdrukkingen van leven, dood, en seksuele drijfveren. Het seksuele model stelt OZV voor als een manier om seksuele gratificatie te bekomen, seksuele gevoelens te bestraffen of te vermijden, en controle te winnen over seksualiteit en seksuele maturiteit (Suyemoto, 1998). De connectie tussen OZV en seksualiteit, of seksuele ontwikkeling wordt bevestigd door de afwezigheid van OZV voor aanvang van de pubertijd, en de hoge correlatie tussen seksueel misbruik en OZV. Friedman et al. (1972) linken OZV aan het psychoanalytisch idee dat veranderingen in de puberteit een herbeleving van het Oedipuscomplex initiëren (geciteerd in Suyemoto,1998). Affectregulatie model Het affectregulatiemodel stelt dat OZV een manier is om niet tolereerbare, en overweldigende emoties (zoals angst, pijn, en woede) uit te drukken en naar buiten te brengen. Op die manier wordt er greep gekregen op die emoties, die dreigden heel het zelf, en de connectie met de omgeving in beslag te nemen.

Het anti-dissociatiemodel
Het anti-dissociatie model beschouwt OZV als een middel om een einde te maken, of om te gaan, met gevoelens van dissociatie die het gevolg zijn van een hoge intensiteit van affect. Op die manier wordt een gevoel van identiteit in stand gehouden. Alhoewel het onduidelijk is welk specifiek mechanisme hiervoor zorgt, zou het zien van bloed een mogelijke factor kunnen zijn voor het beëindigen van dissociatie. Als aanvulling hierop kunnen resterende littekens beschouwd worden als een manier om de continuïteit van het bestaan te garanderen (Suyemoto, 1998).

Interpersoonlijke model
Dit model focust op de nood om de grenzen van het zelf te bevestigen. OZV wordt beschouwd als een poging om een onderscheid te creëren tussen zichzelf en anderen door grenzen en een gevoel van identiteit te creëren.

3. Zijn er fysiologische factoren die bijdragen tot OZV?

Biochemie
Resultaten uit studies die de biologische oorzaken van OZV onderzochten, wijzen in de richting van een hyperarousal in de limbische structuren, zoals de amygdala en de ACC (anterieure cingulate cortex) (Brain et al., 1998 geciteerd in Groschwitz & Plener, 2012).

Deze structuren in de hersenen zijn betrokken bij emotie, motivatie, genot en het emotioneel geheugen. Het teveel aan activatie lijkt te dalen na de introductie van pijnlijke stimuli (Schmal et al., 2006, geciteerd in Groschwitz & Plener, 2012). Dit roept het idee op dat OZV een stress regulerende functie heeft in een anders té hoog geactiveerd limbisch systeem (Groschwitz & Plener, 2012).

OZV zou dus het teveel aan arousal in de limbische structuren doen dalen, en op die manier ook de stress. Wanneer er gekeken wordt naar de neurotransmitters, dan lijkt er ruime evidentie te zijn voor een associatie tussen impulsief gedrag, een gebrek aan serotonine en een teveel aan dopamine (Janis & Nock, 2009, geciteerd in Groschwitz & Plener, 2012).

Serotonine heeft een invloed op stemming, zelfvertrouwen, slaap, emotie, seksuele activiteit en eetlust, en speelt ook een rol bij de verwerking van pijnprikkels. Dopamine daarentegen speelt een grote rol bij het ervaren van genot, blijdschap en welzijn. OZV kan echter niet beschreven worden als overheersend impulsief gedrag, aangezien er weinig evidentie is voor de rol van serotonine deficiëntie in het behoud van OZV. Hetzelfde geldt voor de hoge dopamine levels (Stanley et al., 2010, geciteerd in Groschwitz & Plener, 2012).

Studies die cortisol (het stresshormoon) en de HPA-as (die betrokken is bij de hoeveelheid cortisol secretie) onderzoeken, tonen consistent een laag cortisol niveau en een hypo responsieve HPA-s aan bij zelfverwonders (Groschwitz & Plener, 2012). Deze resultaten kunnen tevens geïnterpreteerd worden in de richting van een onvoldoende stress respons.

Samenvattend ondersteunen bovenstaande biochemische factoren het idee dat OZV begrepen kan worden als een coping strategie om de innerlijke staat te reguleren. Genetische kwetsbaarheid. Rekening houdend met de complexiteit van de relatie tussen genen, gedrag en de ontwikkeling van psychopathologie, zou het inadequaat zijn om het bestaan van één gen voor OZV te overwegen (Groschwitz & Plener, 2003). Globaal gezien zijn de resultaten met betrekking tot een genetische kwetsbaarheid voor OZV zeer inconsistent.

Organische aandoeningen.
Feldman (1988) somde een aantal organische aandoeningen op waarbij zelfverwondend gedrag kan voorkomen. Deze zijn: Lesch-Nyhan syndroom, Cornelia de Lange syndroom, Rett syndroom, familiale dysautonomie, chronische encephalitis, neurosyffilis, eenvoudige mentale retardatie, mentale retardatie met hypofysehormoon tekorten, 49XXXXY syndroom, 47XXY syndroom, congenitale agnosia/analgesia, sensorische isolatie (doof- en blindheid), Tourette, temporale kwab epilepsie, en dementie (geciteerd in Jones & Daniels).

4. Wat kunnen de bekrachtigers zijn voor OZV?

Bekrachtigers zijn iets anders dan de oorzaken.

Bekrachtigers zijn de redenen waardoor de OZV niet kan stoppen. Chapman, Gratz & Brown stelden in 2006 een model op rond bekrachtiging.

Experimenteel vermijding model
Het ‘experiëntieel vermijding model’ beschrijft dat OZV in de eerste plaats in stand gehouden wordt door negatieve bekrachtiging, door het ontsnappen en het vermijden van ongewenste interne triggers (emoties, gedachten, sensaties, etc.) of door de externe triggers die ze uitlokken. Hierop volgt een tijdelijke opluchting, hetgeen het zelf verwondend gedrag versterkt.

Zelf bestraffingsmodel
Het zelf-bestraffing model beschrijft OZV als een expressie van kwaadheid en walging Naar zichzelf toe (Klonsky, 2007). Het zelf zou, via een proces van zelf-verificatie, een object representeren dat aangevallen dient te worden. Op die manier zou het teveel aan emotionele arousal afgereageerd worden. Het zelf-bestraffing model beschrijft OZV als een expressie van kwaadheid en walging naar zichzelf toe (Klonsky, 2007). Het zelf zou, via een proces van zelf-verificatie, een object representeren dat aangevallen dient te worden. Op die manier zou het teveel aan emotionele arousal afgereageerd worden. De omgeving, die meestal gekarakteriseerd wordt door herhaaldelijk misbruik en kritiek, leerde de zelfverwonder zichzelf te straffen.

Sensatiezoekend model
Het sensatiezoekend model omschrijft OZV als een verzameling gedragingen die voor opwinding en een prettig gevoel zorgen. Deze soort opwinding is vergelijkbaar met de adrenaline rush bij parachutespringers en bungee jumpers. Dit model krijgt minder Het sensatiezoekend model omschrijft OZV als een verzameling gedragingen die voor opwinding en een prettig gevoel zorgen. Deze soort opwinding is vergelijkbaar met de adrenaline rush bij parachutespringers en bungee jumpers. Dit model krijgt minder aandacht in de literatuur, omdat het minder schijnbaar aanwezig is in klinische populaties (Klonsky, 2007).

Affectregulatie model
De meeste empirische evidentie werd gevonden voor het affectregulatie model, gevolgd door het zelf-bestraffingsmodel. Voor de andere functies werd een matige graad van evidentie gevonden.
Het affectregulatie model is de meest voorkomende en onderschreven functie is van OZV (Peter & Thomas, 2008)

5. Waarom komt de affectregulatie (sociaal-emotionele ontwikkeling) niet goed tot ontwikkeling bij een kind met autisme?

Autisme wordt zowel aan hyperarousal als aan hypoarousal gerelateerd. Deze verwijzen naar een bepaald regulatiepatroon. Greenspan (1997 in Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005) onderscheidt een aantal regulatietypes:

• Het hypersensitieve type   
• Het onder reactieve type
• Stimuluszoekende, impulsieve, agressief motorisch ontladend type

Een baby met autisme behoort tot het hypersensitieve type. Een hypersensitieve baby kan zich moeilijk afsluiten van een teveel aan externe stimuli (Alvarez & Reid, 1999). De baby wordt erdoor overweldigd. Wanneer de overweldiging niet langer te verdragen is, zal de baby uitbarsten in woede of zichzelf terugtrekken.

Bij dit laatste is een baby met autisme hyposensitief waarbij hij/zij zichzelf volledig afsluit voor stimuli uit de omgeving. De baby is teruggetrokken en in zichzelf gekeerd (Alvarez & Reid, 1999). Deze regulatietypes liggen vervat in het temperament van een baby. De baby draagt zo een bepaalde kwetsbaarheid met zich mee.

Naast de aanleg, is het ook belangrijk mee in rekenschap te brengen hoe de ouders omgaan met deze aanleg. Zo leiden bepaalde regulatietypes tot regulatiestoornissen en andere niet (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005).)

Een baby met autisme heeft een afwijkende affectregulatie. “Kinderen met autisme beschikken over een ingewikkelde mix van onder- en overaffectregulatie.” (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005, p. 2) De sociale omgeving speelt een grote rol in de vorming van regulatiemechanismen en dus ook in het tot uiting komen van kwetsbaarheid. Het is echter de interpretatie van de omgeving die zo bepalend is.

Dit wordt onder andere beïnvloed door de ervaringen met die omgeving in de eerste levensjaren (Fonagy & Target, 2002). Met het begrip „autistic barrier‟ (Tustin, 1986 in Mitrani & Mitrani, 1997) beschrijft Tustin hoe een kind met autisme zich afschermt van sociale relaties en communicatie met anderen door zich op pathologische wijze op zichzelf te richten. Een kind met autisme construeert als het ware een ondoordringbaar harnas, gevormd door harde autistische objecten en zachte autistische patronen. Zo isoleert het zich van de anderen en ontkent hun gescheiden bestaan. Deze „protective shell‟ (Tustin, 1990 in Mitrani & Mitrani, 1997) leidt tot een stop op de psychische ontwikkeling.

Enerzijds dekken beide mechanismen de pijn en angst, anderzijds schermen ze het kind af van de externe wereld. (Tustin, 1994). Tustin maakt een vergelijking met het getraumatiseerde kinderen door emotionele verwaarlozing en/of mishandeling.
Bescherming tegen de bewuste ervaring van trauma Norma Tracey (1991 in Tustin, 1994) meent dat sommige getraumatiseerde kinderen als het ware hun trauma verbannen naar een aparte ruimte in hun psyche, „a deadened psychic space‟. Een jong kind, dat nog over onvoldoende capaciteiten beschikt om een trauma psychisch te verwerken, zal de overweldigende traumatische pijn en angst proberen te vermijden. Het kind bewaart zijn trauma tijdelijk in een ruimte die afgesplitst is van zijn/haar bewustzijn. Zolang trauma niet psychisch beleefd en verwerkt wordt, kan deze ruimte een rem vormen op de psychische ontwikkeling.

Kinderen met autisme kunnen ook zo’n „deadened psychic space‟ creëren. Zij beschermen deze ruimte en dekken deze als het ware toe aan de hand van hun barrière. Zo zorgen ze ervoor dat de overweldigende traumatische angst en pijn verborgen blijft en niet beleefd wordt. Kinderen met autisme kiezen voor deze “oplossing” omdat de pijn en de angst op het moment van trauma niet te verdragen was (Tustin, 1994).

Kinderen, die een trauma meemaken, gaan vanaf dan anticiperen op nieuwe affectieve overspoelingen (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005). Ze hebben schrik om opnieuw overweldigd te worden door gevoelens die zij niet onder hun controle kunnen brengen. Ze sluiten zich bijgevolg af van de buitenwereld. “Het autisme is in wezen een bestaanswijze, die een vlucht inhoudt voor de angstaanjagende buitenwereld of voor alles wat „niet-ik‟ (not-me) is.” (De Witte, 1980, p. 308) Deze afsluiting van de buitenwereld heeft gevolgen voor de psychische ontwikkeling van de kinderen. Kinderen hebben naast lichamelijke zorgen om fysiek gezond te zijn namelijk ook affectieve relaties nodig om psychisch gezond te ontwikkelen. Doordat ze zich afsluiten van sociale relaties ontberen kinderen met autisme echter deze ontwikkelings stimulerende invloeden (Alvarez & Reid, 1999). Ze zijn niet gericht op de voor hen chaotische omgeving, maar gaan eerder op zoek naar veiligheid en voorspelbaarheid. Dit vinden ze terug in hun defensiemechanismen in de vorm van lichaamsstimulatie, objectmanipulatie en het opwekken van tactiele sensaties.

Kinderen zijn in hun eerste levensjaren zowel geïnteresseerd in sociale relaties als gericht op zichzelf. Kinderen met autisme hebben echter geen interesse in hun omgeving en richten zich overheersend op zichzelf (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005). Kinderen nemen de wijze, waarop moeders voor hen zorgen, over om voor zichzelf te zorgen. Wanneer de kinderen tijdens die zelfzorg/zelfstimulatie nog contact hebben met de buitenwereld is deze wijze van op zichzelf gericht zijn adaptief en ontwikkelingsstimulering. Als deze echter in functie is van het zich afsnijden van de buitenwereld en enkel ter zelfbevrediging is, kan deze hinderlijk zijn voor de psychische ontwikkeling (Mahler, Pine & Bergman, 2000, pp. 50-51).

Bij kinderen met autisme hebben we het over deze pathologische vorm als defensiemechanisme (Alvarez & Reid, 1999). Naast de defensieve functie heeft zelfstimulatie ook de functie om illusoire omnipotentie op te zoeken. Zelf de intensiteit, de duur, de frequentie en het type van hun lichamelijke sensaties bepalen, kan daarbij helpen (Alvarez & Reid, 1999). (Autistische) objectmanipulatie.

Het gebruik van autistische objecten is een pathologisch fenomeen. Autistische objecten worden niet gebruikt waarvoor ze bedoeld zijn of worden niet opgenomen in fantasiespel. Ze worden eerder aangewend op een stereotiepe, geritualiseerde manier (de Witte, 1980). Deze objecten worden namelijk gebruikt voor de harde sensaties die ze opwekken (Tustin, 1992). Dit is ook de reden waarom autistische objecten vervangbaar zijn. Voor autistische kinderen zijn deze objecten allen dezelfde zolang ze maar diezelfde harde sensaties opwekken. Het autistisch object wordt als het ware gelijkgesteld aan die harde sensatie. Voor een buitenstaander zijn de autistische objecten verschillend, al naargelang de vorm, betekenis of functie (Barrows, 2008; Tustin, 1992). In tegenstelling tot het autistisch object is het transitioneel object uniek en dus onvervangbaar (de Witte, 1980). In het gebruik van autistische objecten vinden kinderen met autisme enig plezier en een bevrediging voor bepaalde behoeften. Door de continue beschikbaarheid en grote voorspelbaarheid van het autistisch object, biedt het object veiligheid en zekerheid (Alvarez & Reid, 1999).

Autistische patronen: ‘autistic shapes’ Tactiele sensaties, door een autistisch kind opgewekt vanuit bepaalde objecten en/of substanties, worden door het kind gevoeld aan het lichaamsoppervlak. Deze sensaties strelen als het ware het lichaam hetgeen een kalmerend effect heeft (Barrows, 2008). In tegenstelling tot de harde sensaties van de autistische objecten brengen autistische patronen zachte sensaties met zich mee. Deze sensaties zijn ook vluchtig en vertroebelen het besef van gescheidenheid. Een kind met autisme versmelt als het ware met het object en/of substantie door zich te richten op de tactiele sensatie die het opwekt. Voorbeelden zijn het spelen met water, het voelen aan behangpapier, enzovoort (Tustin, 1984 in Mitrani & Mitrani, 1997).

De overgang van een wereld van fysische sensaties naar een wereld van gedachten en gevoelens verloopt niet vanzelfsprekend. Een traumatische gebeurtenis kan deze ontwikkeling echter verstoren. Bijgevolg kan de wereld van de fysische sensaties op de voorgrond blijven (Vliegen & Leroy, 2001). Dit zien we duidelijk bij kinderen met autisme. De lichamelijke pijn, die trauma met zich meebrengt doordat het kind nog als body-ego functioneert, probeert het kind af te weren aan de hand van het opwekken van andere fysische sensaties (Allaert, 1996).

 We herkennen dit in hun autistische objectmanipulatie en pathologische zelfstimulatie. Hun gedrag getuigt van het niet kunnen symboliseren van hun ervaringen, die zo geen betekenis krijgen (Alvarez & Reid, 1999). Het gericht zijn op lichamelijke sensaties, voornamelijk tactiele sensaties, is in normale omstandigheden pre symbolisch. Bij een kind met autisme als defensie is het echter asymbolisch en vormt het gebruik van autistische objecten en patronen als het ware een defensieve barrière tegen de verdere ontwikkeling van de symbolisatie (Mitrani & Mitrani, 1997).

Het kent nog geen symbolen en wil deze ook niet oproepen uit schrik overweldigd te worden. Eveneens zijn hun angsten van asymbolische aard waaruit blijkt dat deze ook niet verwerkt zijn (Barrows, 2008). Hun angsten bestaan vaak uit schrik leeg te lopen of eerder over te lopen, alsook uit schrik vloeibaar te worden (Tustin, 1994). Een kind met autisme heeft schrik om zijn/haar vorm te verliezen en te versmelten met de vorm van wat hen bedreigt. Dit is het gevolg van onvoldoende gedifferentieerd te zijn van de ander.
Trauma onder ogen zien en het verwerken, bijvoorbeeld in therapie, kan leiden tot psychologische geboorte. Het kind kan de traumatische scheiding met zijn moeder aanvaarden en kan eventueel opnieuw interpersoonlijke relaties aangaan. Dit zou de psychische ontwikkeling van een kind terug bevorderen (Mitrani & Mitrani, 1997). Een zeer jong kind dat geconfronteerd wordt met schokkende gebeurtenissen zal deze vlugger als traumatisch ervaren omdat het nog niet beschikt over adequate regulatiemechanismen. Een hypersensitief kind dat het moeilijk heeft om zijn/haar affecten te reguleren, verzeilt vlugger in de ervaring traumatisch overspoeld te worden.

Ten gevolge van disregulerende relaties met de moeder komt de ontwikkeling van adequate affectregulatie ook niet verder op gang. Affecten zijn vaak gerelateerd aan de situaties waarin we ons bevinden. Ze geven betekenis aan gebeurtenissen in ons leven. “Zij vormen de schakel tussen wat er met de persoon feitelijk gebeurt en wat door deze vervolgens wordt beleefd.” (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005, p. 1). Affecten zijn ook belangrijke richtingwijzers. Ze bepalen mee welk gedrag de persoon moet stellen. Wanneer affecten geuit worden, informeren ze de persoon zelf als ook de omgeving over hoe ze zich voelen in een bepaalde situatie (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005). Fonagy et al. (2002) gaan ervan uit dat de affectieve toestand waarin men zich bevindt mee bepaalt hoe informatie opgenomen, verwerkt en opgeslagen wordt in het geheugen.

Verder beweren zij dat affectieve toestanden in het begin ongedifferentieerd zijn en nog geen betekenis hebben. Als gevolg van de spiegelende reacties van de zorgfiguur zullen echter gedifferentieerde, betekenisvolle affecten tot stand komen (infra). Om overspoeling van allerlei (negatieve) affectieve toestanden te voorkomen, dienen deze herkend en gereguleerd te worden. Regulatie zorgt ervoor dat bepaalde affecten aanhouden en dat andere affecten veranderen. De intensiteit wordt verhoogd of verlaagd. Affectregulatie verloopt in verscheidene stappen. Eerst worden affectieve toestanden herkend en geëvalueerd, vervolgens worden ze gemoduleerd tot iets betekenisvol (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005).

Dit doet ons denken aan het begrip „alfafunctie‟ van Bion. Het kind ervaart concrete zintuiglijke gewaarwordingen (bèta-elementen) die de moeder vervolgens omzet in gevoelens en gedachten (alfa-elementen). Dankzij die transformatie wordt de interne toestand van het kind draaglijker (Dehing, 1998).

Regulatiemechanismen hebben doorgaans een adaptieve functie. Als reactie op trauma kunnen regulatiemechanismen echter een defensieve functie krijgen. Ze snijden bijgevolg het kind af van de omgeving, omdat deze als te overspoelend ervaren wordt. Baby’s stellen zich actief op in de regulatie van hun eigen interne affecten (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005). Tronick (1989, in Alvarez & Reid, 1999) onderscheidt bij baby’s twee verschillende regulatiemechanismen.

Het ene mechanisme is eerder gericht op het reguleren van de ander, terwijl het andere mechanisme gericht is op het reguleren van het zelf. Baby‟s schreeuwen om hulp van hun moeder en signaleren zo dat er iets niet in orde is. Ze reguleren de aandacht van hun moeder en trachten controle over haar te krijgen. Baby‟s beschikken ook over een aantal coping mechanismen om te ontsnappen aan situaties die te veel „arousal‟ opwekken. Zo kunnen baby’s duimzuigen of hun aandacht op eigen handen en voeten richten om zichzelf te kalmeren, te reguleren. Ook kunnen baby’s hun blik afwenden of hun hoofd wegdraaien om zich zo te ontdoen van de spanningstoevloed (Alvarez & Reid, 1999). Door weg te kijken zeggen baby’s „neen‟ tegen een teveel aan prikkels. Dit kunnen we zien als de voorloper van „neen‟ zeggen door gebaren of door taal.

Uit onderzoek is gebleken dat na het wegkijken de hartslag van de baby’s daalt. Daaruit blijkt dat wegkijken een efficiënt regulatiemechanisme is (Schmeets & VerheugtPleiter, 2005). Het vermijden van oogcontact wordt een pathologisch fenomeen wanneer er herhaaldelijk geen herstel volgt op het wegkijken. Als de baby’s een beetje later naar de zorgfiguur terugkijken om opnieuw contact te zoeken, is deze nog steeds te indringend of reeds uit het zicht verdwenen. Dan kunnen baby’s het vermijden van oogcontact inzetten als een defensiemechanisme. We zien dit pathologisch vermijden van oogcontact ook bij baby’s met autisme.

We bespraken hier voornamelijk bepaalde hulpmiddelen die baby’s gebruiken om zichzelf te ontdoen van een teveel aan opwinding. Baby‟s kunnen echter ook een bepaald affect intensifiëren door zichzelf te stimuleren. In normale omstandigheden vertrekt het kind van een vorm van co-regulatie (Beebe & Lachmann, 2002 in Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005) en ontwikkelt de zelfregulatie doorheen een spiegelproces met de moeder. Zichzelf kunnen reguleren is geen intrapsychisch verworven capaciteit, maar ontwikkelt zich eerder in verhouding tot de moeder (Fonagy et al., 2002). De psychische ontwikkeling wordt stopgezet en het kind zal niet komen tot een adequate zelfregulatie. Zoals hierboven reeds vermeld, kan een kind externe en interne stimuli reguleren. Hij/ zij is daar echter beperkt in en moet de hulp van anderen inroepen. Het kind heeft nood aan een zorgfiguur die zijn/haar interne affectieve toestanden interpreteert en er gepast op reageert, bijgevolg reguleert (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005).

De zorgfiguur, vaak de moeder, treedt op als iemand die het kind beschermt tegen een overweldiging van externe en interne stimuli. Zo voedt zei het kind wanneer het honger heeft en troost ze het kind wanneer het angstig is (Crommar, s.d.). Ook intensifieert de zorgfiguur vaak de „arousal‟ van het kind. Bij kiekeboe spelletjes wekt de zorgfiguur interesse en plezier op bij het kind. Tegelijkertijd voorkomt ze de overspoeling van opkomende gevoelens (Vliegen, m.m.v. Leroy & Meurs, 2006). Aanvankelijk zijn de affecten nog betekenisloos en dus overspoelend.

 Doorheen interacties met de moeder zullen deze betekenis krijgen en echte richtingwijzers worden. Fonagy et al. (2002) beschrijven dit proces uitgebreid in hun „theory of social biofeedback of parental affect-mirroring‟. Affectregulatie breidt zich verder uit binnen de triangulaire context. Zowel moeder als vader hebben hun eigen inbreng. Doordat zij een verschillende interactiestijl hanteren, beïnvloeden zij de ontwikkeling tot zelfregulatie bij hun kind elk op een andere manier. De moeder fungeert vaker als een veilige haven door haar (fysieke) beschermende, nabije houding en staat bijgevolg eerder in voor de spanningsvermindering van haar kind.
Zo leert ze haar kind hoe het zichzelf kan kalmeren. De vader wekt via spel en exploratie vaker spanning op.

Zo leert het kind ook omgaan met intense affecten (Schmeets & Verheugt-Pleiter, 2005, p. 15). Een baby bevindt zich in een wazige interne toestand, waarin verschillende affecten nog niet van elkaar kunnen onderscheiden worden (Fonagy et al., 2002). Stern beweert dat een baby vitaliteitsaffecten percipieert in plaats van categoriale affecten. Bij vitaliteitsaffecten ervaart hij/zij eerder een dynamische stroom van affectieve toestanden in plaats van gescheiden categorische inhouden.

Een baby voelt dat een bepaalde affectieve toestand al dan niet explosief opkomt of langzaam afneemt. Later leert hij/zij die affectieve toestanden van elkaar te onderscheiden volgens hun categorische inhoud. Hij/zij zal deze affecten, zoals vreugde en verdriet, dan ook leren herkennen en benoemen (Vliegen, m.m.v. Leroy & Meurs, 2006).
Doorheen het spiegelproces wordt een baby sensitief ten aanzien van de eigen interne affectieve toestanden. Als het ware spiegelt de moeder de interne affectieve toestand van haar kind in een empathische representatie. Moeders (externe) representatie geeft feedback over de interne affectieve toestand van haar kind. We kunnen stellen dat het spiegelproces een natuurlijke sociale vorm is van het biofeedbackmechanisme. Bovenstaande theorieën geven aan dat een baby met autisme moeite heeft met affect reguleren ofwel moeite heeft om met emoties om te gaan omdat deze als te veel prikkels kunnen binnenkomen die ze niet voldoende krijgen verwerkt.

Bij een baby zonder autisme leert de baby zijn eigen emoties te reguleren en daarin spelen de ouders een belangrijke rol. Bijvoorbeeld de baby voelt angst en de moeder benoemd wat er aan de hand is en biedt het kind troost. De baby kan toelaten dat het wordt getroost en vanuit deze veiligheid leert het kind ook, op den duur, zichzelf te troosten en gerust te stellen.

Zo leert het kind zonder autisme om steeds beter te kunnen omgaan met zijn eigen gedachten en emoties. Gedurende het leven is dat een proces van de sociaal-emotionele ontwikkeling. De Theory of Mind geeft een verklaring waarom mensen met autisme zich moeilijk kunnen inleven in een ander. Volgens De Nijs et al, (2004) en het onderzoek van Sweeten et al (2002) geven aan dat er een disfunctie is in de amygdala. De amygdala is betrokken bij het reguleren van emoties en heeft hierin een regelfunctie om deze emoties te verwerken tot een zinvol geheel aan sociale informatie. Kinderen met autisme zouden daardoor angstiger zijn. Premarck en Woodruff (1978) concludeerden dat kinderen met autisme hun eigen denken, voelen, en dat van anderen minder goed ontwikkeld is.

Het verband tussen denken en voelen ervaren ze minder goed.

Cognitieve Gedrags Therapie (CTG)blijkt goed te werken voor een grote groep volwassenen met autisme met een normale tot hogere intelligentie zonder OZV.

Werkt CGT ook voor volwassenen met autisme met OZV?
Zover mij bekend is zijn hier geen onderzoeken naar gedaan. Behandelaars gaan er vermoedelijk vanuit dat de OZV kan stoppen door bijvoorbeeld de oorzaken van overprikkeling aan te pakken.

Therapie gericht op trauma.
De klinische literatuur beschrijft bij cliënten die als kind herhaaldelijk getraumatiseerd zijn symptomen en stoornissen op de volgende gebieden: cognitie (geheugen, reflectief functioneren), affect (disregulatie, onvermogen om heftige emoties te dempen, onvermogen om te voelen), bewustzijn (dissociatie), identiteit en zelforganisatie (identiteitsverwarring, fluctuerend zelfgevoel, fragmentering) en relaties (wantrouwen, problemen met afhankelijkheid, projecties van daderslachtoffer-representaties) (Herman, 1992). Therapie gericht op trauma is mogelijk bij personen met autisme mits men rekening zal houden met de informatieverwerking vanuit het autisme. N ook hier lijkt het mij belangrijk dat er eerst affectieve educatie wordt gegeven. De persoon met autisme en OZV zal inzicht moeten krijgen over het eigen omgaan met emoties. Als dit namelijk onvoldoende nog is ontwikkeld dan zal de persoon met autisme en OZV overspoeld worden en de OZV zal toenemen omdat men nog geen nieuwe coping strategie heeft eigen gemaakt.

6. Hoe kan OZV behandeld worden bij personen met autisme?

Een baby met autisme kan al vroeg vertraging oplopen in het leren mentaliseren. Hierdoor wordt het zelf reguleren van gevoelens en gedachten bemoeilijkt. Mentaliseren is een begrip dat door Fonagy rond 2001 werd uitgewerkt als een brug tussen de psychoanalyse van Sigmund Freud en de gehechtheidstheorie van o.a. Bion, Winnicott en Bowlby. Leren mentaliseren wordt met name toegepast bij personen met een Borderline Persoonlijkheid en OZV. Is het leren te mentaliseren ook geschikt voor volwassenen met autisme? Mentaliseren betekent het gedrag van jezelf en van anderen begrijpen door ze te koppelen aan mentale toestanden. Mentale toestanden zijn overtuigingen, wensen, gevoelens en gedachten die samen ons gedrag bepalen. Om te kunnen mentaliseren moet je een voorstelling kunnen maken van wat een andere mensen kunnen denken en voelen en begrijpen. Het maken van een “voorstelling” is voor personen met een ASS vaak moeilijk. Toch mentaliseren gaat ook over het herkennen van je eigen gedachten en gevoelens. Door te mentaliseren ga je daarbij stil staan en ga je je eigen gedrag onderzoeken. Beter leren te mentaliseren is daarom ook voor mensen met autisme belangrijk. Wanneer iemand beter in staat is om zijn eigen gedachten en gevoelens te verwoorden kan dit ook het proces op gang brengen om anderen beter te gaan begrijpen. Wanneer iemand moeite heeft met mentaliseren dan weet hij/zij niet goed waarom bepaalde gevoelens en gedachten er zijn. Dat heeft tot gevolg dat er impulsief gedrag kan ontstaan. Impulsen kunnen moeilijker onderdrukt worden. Onvoldoende kunnen mentaliseren kan leiden tot heftige emoties zoals angst, verdriet en agressie. Dat kan zo groot zijn dat iemand het verschil niet meer kan ervaren tussen de binnenwereld en de buitenwereld. Het overspoeld worden door emoties en daardoor niet meer goed kunnen nadenken. Onvoldoende kunnen mentaliseren kan zich ook uiten door juist weinig of niets te voelen. Het gevoel geen emoties te hebben. Dat noemen ze de “pretendend modus”. Je kunt wel denken maar niet voelen. Dat kan een gevolg zijn van de angst om overspoeld te raken. Bij ingrijpende gebeurtenissen met heftige emoties zoals angst, boosheid of verdriet kan de spanning heel hoog oplopen en je kan niet meer helder denken. Dan kan je ook niet meer op afstand kijken naar “wat gebeurt er nu allemaal met mij”. De spanning loopt verder op en wordt ondraaglijk. De OZV kan dit doorbreken door zelfverwonding toe te passen, maar heeft niet voldoende geleerd om te mentaliseren.

Nu zijn er allerlei behandelmogelijkheden en methodieken om mensen met autisme te leren om te gaan met hun emoties. Dat begint al bij het jonge kind met bijvoorbeeld de emotiethermometer. Een kind moet dan aangeven hoe het zich voelt in bijvoorbeeld drie kleuren. Groen staat voor ik voel me goed of rustig en oranje geeft aan dat er onrust wordt gevoeld en rood geeft aan dat er onrust, angst, paniek of boosheid is. Vervolgens is het belangrijk om hier met het kind over in gesprek te gaan. Voor kinderen met autisme is dit mi erg moeilijk. Kinderen met autisme voelen vaak veel meer dan de drie stadiums aangeven. Toch is dit zeker een goed hulpmiddel, maar niet voor elk kind met autisme. Sommige kinderen hebben er juist heel veel baat bij, maar dat komt mede omdat het goed is aangeleerd door de ouders of hulpverleners in een veilige omgeving die consequent aandacht hieraan geeft. Het is belangrijk dat een kind met autisme veel oefenmogelijkheden krijgt om woorden te geven aan emoties.

Er zijn echter personen met autisme die pas op latere leeftijd een diagnose autisme kregen. Vooral bij vrouwen zien we vaak dat ze eerst de diagnose Borderline Persoonlijkheids Stoornis kregen. Bij het stellen van deze diagnose stond mogelijk de OZV op de voorgrond tijdens het onderzoek. Behandeling van volwassenen met een autisme spectrum stoornis. (C. Schuurman Hogefree 2013) is een boek dat een goed overzicht geeft van behandelingen voor volwassenen met autisme.

Affectieve educatie
Affectieve educatie geeft concrete uitleg over wat emoties zijn, wat de functies van de verschillende emoties zijn en hoe je emoties kunt herkennen en benoemen. Alleen praten over emoties is vaak onvoldoende. De kennis moet gekoppeld worden aan het ervaren. Affectieve educatie is (volgens mij) de eerste belangrijke stap in de behandeling van autisme en OZV. Wanneer dit goed wordt opgebouwd komen zaken als over -en onder prikkeling ook uitvoerig aanbod. Cognitieve Gedrag Therapie (CTG) heeft pas zin als iemand eerst het traject heeft gedaan in affectie educatie.

CTG is te moeilijk als iemand zijn of haar eigen emoties niet goed kan reguleren en te weinig kennis hiervan heeft. Bij volwassenen met autisme en OZV is er iets misgegaan in de affectregulatie waardoor ze geen goede coping strategieën hebben ontwikkeld. Bijvoorbeeld niet geleerd hebben wanneer en hoe men hulp kan vragen in moeilijke situaties voordat ze plaats vinden en tijdens een moeilijke situatie. Veel volwassenen met autisme hebben een passief coping mechanisme, zoals piekeren en vermijden. Exposure toepassen kan pas als men een goed inzicht heeft in de eigen affectregulatie. Als dit niet voldoende ontwikkeld is dan kan iemand met autisme door CTG of exposure technieken of EMDR overspoeld worden waardoor de OZV toeneemt. Vaak wordt de zintuigelijke overprikkeling en het trager verwerken van informatie gezien als de oorzaak van OZV. Zintuigelijke overprikkeling gaat samen met emotionele overprikkeling. Als deze totale overprikkeling te groot wordt dan kan het gebeuren dat iemand niet meer goed kan nadenken en het overzicht verliest. Om deze gevoelstoestand op te heffen wordt dan OZV toegepast. De pijn geeft afleiding en een gevoel van opluchting. Grote en kleine trauma’s hebben liggen mogelijk aan de basis van het ontstaan van OZV.

Trauma behandeling bij personen met een autisme spectrum stoornis kan niet hetzelfde gegeven worden als bij personen zonder een autisme spectrum stoornis. Mij lijkt het aannemelijk dat er een verband is tussen een groot of klein trauma en OZV bij personen met een autisme spectrum stoornis.

Door het autisme kan het zijn dat er mede OCD-klachten ontstaan waardoor loskomen van dwanggedachten lastig is. Dan is het belangrijk om te weten hoe OCD-dwanggedachten worden behandeld. Ook hier wordt bijvoorbeeld CGT bij toegepast en exposure. Beide werken (mi) niet goed als er geen of te weinig inzicht is in de eigen affect regulatie. De eigen emoties begrijpen en inzicht krijgen in de over-en onder prikkeling van interne en externe prikkels zou de eerste stap moeten zijn na de psycho-educatie over autisme.

Werkzame factoren
Systematische reviews en meta-analyses naar de effectiviteit van interventies gericht op zelfbeschadiging geven slechts in algemene zin zicht op wat werkt.

Zoals eerder vermeld is de cognitieve gedragstherapie met zijn verschillende vormen (dialectische gedragstherapie en probleemoplossingstherapie) alsmede gezinstherapie veelbelovend in de aanpak van zelfbeschadiging. Geen van de studies toont echter aan welke inhoudelijke componenten precies verantwoordelijk zijn voor de effecten, de zogenaamde werkzame factoren. Hoewel niet met zekerheid vast te stellen, is er een aantal elementen te benoemen die belangrijk zijn in het werken met personen die zichzelf opzettelijk verwonden. Muehlenkamp (2006) biedt in haar review een beschrijving van deze factoren. Slee (2008) heeft daarnaast aan de hand van drie cognitieve therapeutische theorieën een analyse uitgevoerd van mechanismes die verantwoordelijk zijn voor de positieve effecten van CGT op het voorkomen van herhaling van zelfbeschadiging. Om de precieze invulling van de therapie te bepalen is volgens Muehlenkamp (2006) een functionele analyse van de zelfbeschadiging van belang. Dit biedt inzicht in de onderliggende problematiek en biedt de mogelijkheid om op te sporen welke vaardigheidstekorten er zijn.

Conclusie

Bij de behandeling van autisme en OZV zal men moeten starten vanuit de educatie affectregulatie. De client moet het gevoel van grip en controle krijgen over de eigen emoties op een niveau dat de OZV niet verder toeneemt. De OZV zelf dient besproken te worden. De cliënt moet hier niet alleen mee worstelen, maar het gevoel ervaren dat dit gedeeld kan en mag worden en een onderdeel is van affectregulatie en de totale behandeling. Dit kan samen gaan met een signaleringsplan waarin ook de overprikkeling wordt meegenomen en meegewogen zoals ik gebruik in het persoonlijk prikkel plan.

Immers de cliënt met OZV heeft nooit geleerd en ervaren dat emoties er mogen zijn ook al zijn ze negatief of verwarrend of onbegrijpelijk. De inzet is niet de OZV afleren, maar acceptatie dat erover gesproken mag en kan worden.

Dat is de eerste stap bij het opbouwen van een vertrouwensrelatie.

1. Een veilige en sterke vertrouwensrelatie tussen cliënt en therapeut die steun biedt in tijden van crisis. Start met een uitgebreid signaleringsplan (PPP).
2. Specifieke aandacht voor het vergroten van emotieregulatie vaardigheden, gericht op vermindering van vermijdingsgedrag en het ontwikkelen van een ‘mindfulness’ attitude.
3. Het vergroten van functionele cognities door het identificeren en herstructureren van irrationele gedachten, vooral in verband met hopeloosheid en het verminderen van denkfouten. (geen CGT, maar ACT)
4. Training van gedragsmatige vaardigheden waaronder probleemoplossingsvaardigheden (met name het bedenken van alternatieve oplossingen voor een probleem), leren accepteren van tegenslagen en het bevorderen van coping- en communicatievaardigheden.

Mijn voorkeur gaat daarbij uit naar de vriendelijke Acceptance & Commitment Therapy.

Tot slot wil ik opmerken dat ik geen specialist ben op dit thema. Ik heb mij wel verdiept in dit thema door eigen ervaring en deelname aan lotgenotengroepen waarin ik veel vrouwen heb gesproken. Doordat ik erover praat met clienten neemt de OZV niet toe. Er aandacht aan geven en samen zoeken naar oplossingen heeft bij lichte en matige OZV een positief effect. Er niet over praten heeft nog nooit gezorgd voor een afname van OZV bij volwassen vrouwen met autisme.

Marline Pijler

 
Bijlage

Criteria DSM 5 NSSI

Het is van belang om te weten wat OZV wel en niet is. Hiervoor gebruik ik de DSM 5.

De niet-suïcidale zelfbeschadigingsstoornis wordt in de DSM-5 als een nieuwe diagnose geïntroduceerd.

Zoals het een échte diagnose betaamt, is er ook al een afkorting: NSSI (Non-Suicidal Self-Injury). Ook wordt het wel ‘automutilatie’ of ‘opzettelijke zelfverwonding’ genoemd.

  A. In het afgelopen jaar heeft de persoon op 5 of meer dagen opzettelijk schade aan zijn of haar lichaam toegebracht. Deze beschadiging heeft naar alle waarschijnlijkheid pijn, bloeden of blauwe plekken veroorzaakt en werd gedaan met de intentie dat het zou leiden tot licht of matig lichamelijk letsel. Verder werd het gedrag niet uitgevoerd omwille van een sociaal-gesanctioneerde reden (zoals het aanbrengen van een tatoeage of piercing). De persoon had geen suïcidale intentie toen hij/zij het gedrag stelde en de zelfbeschadiging was niet gering, zoals het pulken aan een wond of nagelbijten.
  B. De zelfbeschadiging gaat samen met 2 van de volgende verschijnselen: • Negatieve emoties of gedachten (angst, woede, negatieve gedachten over zichzelf) die onmiddellijk voorafgaand aan het gedrag optreden. • Voorafgaand aan het gedrag, was de persoon gepreoccupeerd met het uitvoeren van het gedrag en had hij/zij moeite om eraan te weerstaan. Deze periode kan kort zijn, maar kan ook meerdere uren in beslag nemen. • De persoon ervaart vaak de aandrang om het gedrag te stellen, ook al voert hij/zij het niet bij iedere aandrang uit. • De persoon stelt het gedrag met een bepaald doel. Dit kan het verlichten van emotionele pijn of negatieve gedachten zijn of het bereiken van een bepaalde emotionele toestand. De persoon verwacht dat dit effect bereikt zal worden na het uitvoeren van de zelfverwonding.
  C. Zelfbeschadiging, en de gevolgen ervan, leiden tot psychisch onwel bevinden of problemen op verschillende levensgebieden (werk, school, relaties).
  D. De zelfbeschadiging treedt niet op tijdens een psychose, delirium of intoxicatie (drugs, alcohol). Het gedrag kan niet toegeschreven worden aan een andere stoornis.